• Tweet

Funcționarea normală a analizatorilor olfactiv și gustativ joacă un rol important în nutriție, selecția alimentelor și interacțiunile umane, de aceea este importantă pentru menținerea unei bune calități a vieții.

În epoca modernă auzim tot mai des utilizându-se termenul de "gastronomie" sau „artă culinară", iar mirosul și gustul reprezintă condițiile fundamentale ale acestora. GUSTUL stimulează apetitul iar mirosul este receptorul aromelor. Senzaţia olfactivo-gustativă poate crea prin memorare, pentru fiecare dintre noi, o cascadă de amintiri plăcute. În memoria noastră psiho-olfactivă se pot fixa amintiri senzoriale ale unor alimente, mâncăruri si băuturi, dar si mirosul specific al unor oameni si nu în ultimul rând ritualuri (aromaterapie), aspecte culturale sau de sexualitate.

De aceea, este lesne de înțeles că pierderea mirosului poate avea consecințe grave asupra calității vieții si sănătății prin imposibilitatea identificării unor alimente alterate înainte de a le consuma, putând duce până la tulburări psihiatrice de tipul depresiei. Termenul de normosmie este folosit pentru a defini o funcție olfactivă normală. Tulburările de MIROS au fost împărțite în două categorii: calitative și cantitative. Cele calitative se referă la modificarea calității mirosului, în timp ce categoria celor cantitative se referă la modificarea intensității acuității olfactive.

Astfel, din categoria disfuncțiilor cantitative fac parte ANOSOMIA (absența completă a mirosului) și HIPOSMIA (scăderea acuității olfactive). Dintre tulburările de miros calitative fac parte: hiperosmia (percepția crescută a mirosului), care este o afectare rară, dar a fost descrisă, de exemplu, în asociere cu migrena; parosmia - percepția eronată a unui miros existent care poate sa apara in boli neurologice sau psihiatrice si phantosmia - percepția unui miros în absența acestuia, apanajul patologiei psihiatrice.

Foarte des, tulburările calitative se găsesc în combinație cu cele cantitative, fiind puțin probabil ca ele să existe independent de cele cantitative. Mulți pacienți cu tulburări de miros, se plâng și de pierderea gustului. Doar aproximativ 10% dintre pacienți se plâng de o pierdere izolată a gustului. Cu toate acestea, există o pierdere măsurabilă a gustului la mai puțin de 5% dintre acești pacienți.

Există numeroase cauze pentru apariția tulburărilor de miros. Cele mai frecvente sunt rinosinuzita cronică cu sau fără polipi nazali, virozele respiratorii și traumatismele craniocerebrale. Aceste trei etiologii au fost identificate în literatură la aproximativ două treimi dintre pacienții evaluați.

Însă, există și cauze neurologice (Boala Parkinson, Boala Alzheimer, scleroza multiplă) sau cauze medicamentoase (chimioterapie, antihipertensive, antibiotice, antiaritmice, antidepresive, anticonvulsivante etc). Medicamentele despre care se suspectează că ar provoca deficiențe de miros au fost notate într-un document intitulat "Physician Desk Reference", însă fără referință sau recunoscut doar în rapoarte izolate. Incriminate pot fi blocantele canalului de calciu Şi statinele, deși aceste medicamente afectează de obicei gustul mai mult decât MIROSUL.

În literatura de specialitate nu se pune în evidență raportul dintre apariția tulburărilor de miros și durata de administrare a medicamentului incriminat sau reversibilitatea acuităţii o dată cu stoparea administrării acestuia. Cu toate acestea, trei luni/an poate reprezenta un timp rezonabil pentru a dezvolta o tulburare olfactivă din cauza medicamentelor prescrise. Poate dura trei până la nouă luni sau mai mult pentru a îmbunătăți sau a reveni la normal odată ce medicamentul este întrerupt.

Nu în ultimul rând unele substanțe toxice (alcool, cocaină, amoniac, produse chimice pentru coafură, benzină, formaldehidă, agenți de sudare, benzen, acizi sulfurici, cadmiu, acrilati, fier, plumb) pot produce deprecierea simtului olfactiv.

Am mai putea cita anumite afecțiuni cronice ( insuficiență renală sau hepatică, diabet zaharat complicat de tip 2, cancere în sfera ORL, infectia HIV/SIDA), accidentele vasculare cerebrale, tumorile cerebrală sau nazale si sinuzale. Uneori tulburările de miros pot să apara postoperator după chirurgie nazală, după laringectomie totală (circumstanta in care pacientul respiră pe canula traheală si nu pe nas), dar si datorita unor deficiențe nutritive (malnutriție, deficiență de vitamina B12, B6 sau A zinc sau cupru) sau dupa radioterapie. Începând cu anii 1970, deficitul de miros este cunoscut la consumatorii cronici de alcool. Studiile clinice realizate au evidențiat faptul că că 50% dintre consumatorii de alcool cronic au dificultăți în identificarea mirosului iar întreruperea alcoolului a permis îmbunătățirea funcției olfactive.

De menţionat si lipsa congenitală a mirosului în anumite sindroame malformative. Patologia psihiatrică ocupă un capitol important al tulburărilor de miros, care însă nu sunt reale ci doar o percepţie deformată a pacienţilor. Bolile autoimune şi endocrinologice pot să se manifeste cu alterarea acuităţii olfactive şi aş menţiona sarcina, hipotiroidismul, boala Addison, sindromul Cushing, sindromul Sjögren, lupusul eritematos sistemic.

În patologia ORL tulburările de MIROS sunt foarte frecvente. Rinitele şi rinosinuzitele sunt cele mai frecvente circumstanţe patologice care se manifestă cu scăderea acuităţii olfactive.

Rinosinuzita cronică cu polipi nazali afectează mirosul prin mecanism de conducere, prin prezența polipilor la nivelul regiunii olfactive, ce au efect obstructiv și împiedică transmiterea stimulilor către receptorii olfactivi.

Însă, există și ipoteza implicării mecanismului neurosenzorial, prin inflamația cronică a mucoasei regiunii olfactive (mai ales în cazurile cu recidive și intervenții chirurgicale numeroase). Neuronii olfactivi au capacitate de regenerare în momentul dispariției stimulului inflamator, concluzie ce demonstrează reversibilitatea simptomatologiei legate de miros din cadrul rinosinuzitelor cu polipi nazali.

Afectarea mirosului la pacienții cu rinosinuzită cu polipi nazali este graduală, agravându-se o dată cu accentuarea bolii de fond și are o evoluție variabilă, fiind direct dependentă de cea a rinosinuzitei.

Afectarea olfactivă postvirală este definită ca fiind o pierdere bruscă a mirosului după un episod acut de infecție a căilor respiratorii superioare.

Deși infecția de căi aeriene respiratorii superioare se vindecă, spontan sau cu tratament, poate determina tulburări de miros restante și persistente. Există o legătură strânsă în timp între viroza respiratorie și apariția tulburării de MIROS. Afectarea olfactivă postvirală a fost diagnosticată la aproximativ un sfert dintre pacienții prezentați în diferite centre de evaluare a tulburărilor de miros și gust.

Este mai frecvent întâlnită la femei, iar boala apare preponderent în decadele patru-șase de viață. Instalarea infecțiilor acute de căi respiratorii superioare este, de obicei, bruscă, iar disfuncția olfactivă este conștientizată în momentul în care simptomele virozei dispar. De cele mai multe ori, pacienții acuză afectare moderat-severă a funcției olfactive, dar, totuși aceasta este mai puțin gravă decât la cazurile post traumatice.

Această etiologie nu determină apariția doar a disfuncției olfactive cantitative, ci și calitative. S-a demonstrat faptul că incidența afectărilor de miros postinfecțioase variază în funcție de sezon, vârful fiind întâlnit în lunile februarie si martie.

Mecanismul ce stă la baza apariției tulburărilor de MIROS după infecțiile respiratorii ale tractului superior nu este complet cunoscut. Există teorii care stipulează că particulele virale afectează neuronii căii olfactive și provoacă un răspuns imun care, de asemenea, conduce la afectarea neuropiteliului olfactiv și/sau a căilor olfactive de la nivel cerebral.

Multe virusuri sunt capabile să străbată zona olfactivă din nas și să penetreze creierul. Dintre acestea amintim: virusul parainfluenza, coxsakie, adenovirus, respirator sincițial, coronavirusul etc. Infecțiile intranazale experimentale, cu virusul influenza A, au condus la creșterea apoptozei și a fibrozei în neuroepiteliul olfactiv.

Studiile efectuate de-a lungul timpului au demonstrat faptul că volumul bulbului olfactiv se micșorează la pacienții cu tulburări olfactive postvirale sau posttraumatice, acesta putând fi considerat un predictor al recuperării mirosului.

Un subiect de actualitate și totodată controversat, din cauza informațiilor limitate, îl reprezintă infecția cu noul coronavirus.

SARS-Cov-2 este un beta-coronavirus care are asemănări cu SARS-CoV. Până în prezent s-a demonstrat că acesta se leagă prin glicoproteinele ​​exprimate pe suprafața sa de receptorul enzimei de conversie a angiotensinei 2, care este distribuit în epiteliul tractului respirator, parenchimul pulmonar și alte zone precum tractul gastro-intestinal sau celulele endoteliale.

Calea nervoasă olfactivă a fost utilizată de unele coronavirusuri în modele experimentale pe rozătoare expuse la inoculare nazală. De exemplu, după expunerea la SARS-CoV prin inhalare, Netland și colab. au detectat coronavirusul după 60 de ore în bulbul olfactiv și după patru zile a fost confirmată diseminarea sa în cortexul piriform și nucleul dorsal al rafei și mai apoi în trunchiul cerebral.

Rezultate similare au fost găsite într-un studiu canadian cu un alt coronavirus, HCoV-OC43. În acest caz, până în a patra zi de inoculare, virusul s-a răspândit deja în cortexul piriform, trunchiul encefalic și măduva spinării.

Potrivit Academiei Americane de Otorinolaringologie și Chirurgie Cervico-Faciala (AAO-HNS), dovezi anecdotice indică faptul că anosmia și disgeuzia sunt simptome princeps ale bolii cu noul coronavirus 2019 (COVID-19). AAO-HNS recomandă ca pentru pacienții la care nu sunt prezente alte boli respiratorii, cum ar fi rinita alergică, rinosinuzita acută și rinosinuzita cronică, apariția anosmiei sau a hiposmiei, precum și a disgeuziei, să crească suspiciunea pentru infecția cu COVID-19.

Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC) au adăugat tulburările de gust sau miros listei sale de simptome care pot apărea la 2-14 zile după expunerea la virusul COVID-19 (adică sindromul respirator acut sever coronavirus 2) [ SARS-CoV-2].

S-a dovedit faptul că traumatismele craniene se situează pe locul trei în ierarhia etiologică a tulburărilor olfactive. Este posibil ca frecvența să fie chiar mai mare, pentru că, în momentul prezentării în urgență preocuparea principală a medicilor este investigarea și tratarea medicală sau chirurgicală a traumatismului, mai ales în cazurile cu afectare neurologică în care viața pacientului este amenințată, mirosul nefiind o coordonată de urmărit în mod deosebit.

De asemenea, de cele mai multe ori, pacienții nu percep imediat scăderea sau chiar dispariția completă a mirosului.
Evaluarea și diagnosticul tulburărilor de miros

În mod clasic, evaluarea pacienților cu tulburări olfactive constă în: anamneză riguroasă, consult ORL complet, investigații paraclinice (examen endoscopic nazal, recoltare secreție nazală pentru examen bacteriologic și fungic, investigații imagistice - examen CT sau RMN cranio-facial). La acestea se adaugă testele psihofizice (olfactometrie dinamică cu n-Butanol, test Snap and Sniff) și potențialele evocate electrice olfactive ale bulbului olfactiv ca metodă obiectivă. Toate acestea s-au realizat in premiera nationala la Clinica ORL a Spitalului Clinic Sfânta Maria încă din anul 2016.

Deși în literatura de specialitate sunt subliniate utilitatea și importanța investigațiilor imagistice (computer tomograf cerebral și sinusuri, dar mai ales RMN cerebral cu identificarea și măsurarea bulbului olfactiv), conform experienței noastre, mare parte din pacienți nu sunt investigați imagistic. Principalul motiv este cel financiar, pentru că examinările imagistice au costuri ridicate pe care cei mai mulți dintre pacienți nu și le permit, și pe care asigurările medicale nu le decontează.

Tratamentul tulburărilor olfactive este individualizat în funcție de cauză. Evaluarea clinică și paraclinică sunt esențiale în stabilirea unei conduite terapeutice corecte.

Principalele direcții terapeutice sunt reprezentate de:

Antrenament olfactiv - stimularea olfactivă cu esență de trandafiri, eucalipt, lămâie și cuișoare, pe o perioadă de minim 3 luni.
Tratament medicamentos conform etiologiei: antibiotic, antiinflamator steroidian/nesteroidian, antiviral etc.
Tratament chirurgical al cauzei (rinosinuzite, tumori etc)
Tratamente adjuvante: tratament oncologic etc.
Suport psihologic pentru creșterea calității vieții pacienților la care tratamentele disponibile au eșuat sau la cei cu afectare congenitală.

Dr. Codrut Sarafoleanu, specialist ORL