• Tweet

În martie 2023, Canada premierului Justin Trudeau - un personaj controversat, progresist ai adept al teoriilor Forumului de la Davos, considerat de cetateni drept "nebun" - va deveni una dintre puținele națiuni din lume care va permite ajutorul medical pentru moartea asistată, mai exact euthanasierea persoanelor a căror singură afecțiune de bază este depresia, tulburarea bipolară, tulburările de personalitate, schizofrenia, PTSD sau orice altă afecțiune mentală.

Până acum, acolo unde euthanasierea este permisă, Elveția, de pildă, majoritatea persoanelor care solicită ajutorul unui medic pentru a muri (MAID) sunt deja pe moarte din cauza cancerului. În cazul cancerului în fază terminală, "există ceva în interiorul corpului care poate fi văzut", spune psihiatrul olandez Dr. Sisco van Veen, tumori și țesuturi care pot fi măsurate, scanate sau punctate, pentru a identifica celulele din interior și a ajuta la orientarea prognosticului.

Nu poți vedea depresia la o scanare. Cu excepția demenței, unde imagistica poate arăta modificări structurale ale creierului, "în psihiatrie, tot ce ai cu adevărat este povestea pacientului, ceea ce vezi cu ochii, ceea ce auzi și ceea ce îți spune familia", spune van Veen. Cele mai multe tulburări mintale nu au o "predictibilitate a prognosticului", ceea ce face ca determinarea momentului în care suferința psihiatrică a devenit "iremediabilă", în esență incurabilă, să fie deosebit de dificilă. Unii spun că este practic imposibil. Acesta este motivul pentru care van Veen spune că urmează conversații dificile pe măsură ce Canada se apropie de legalizarea morții asistate de medic pentru persoanele cu boli mintale a căror suferință psihică a devenit insuportabilă pentru ele.

Cum se definește "grav și iremediabil" în psihiatrie? Este posibil să se concluzioneze, cu certitudine sau încredere, că o boală mintală nu are nicio perspectivă de ameliorare vreodată? Ce s-a făcut, ce s-a încercat și este suficient? "Cred că va exista multă incertitudine cu privire la modul în care se va aplica acest lucru în martie 2023", spune Dr. Grainne Neilson, fost președinte al Asociației Canadiene de Psihiatrie și psihiatru medico-legal din Halifax. "Speranța mea este că psihiatrii se vor mișca cu prudență și atenție pentru a se asigura că MAID nu este folosit ca ceva în locul accesului echitabil la o bună îngrijire.", scrie National Post.

În domeniul sănătății mintale, opiniile sunt profund împărțite. Bolile mintale nu sunt niciodată iremediabile, susține o parte. Întotdeauna există speranța unui leac, întotdeauna mai este ceva de încercat, iar capacitatea unei persoane de a gândi rațional, de a solicita o moarte asistată atunci când ar putea avea o speranță de viață de zeci de ani, nu poate să nu fie întunecată de însuși faptul că se luptă din punct de vedere psihologic. În psihiatrie, de fapt, tot ceea ce ai este povestea pacientului și ceea ce vezi cu ochii tăi, ceea ce auzi și ceea ce îți spune familia

Alții susțin că, în ciuda zilelor bine intenționate "Bell Let's Talk", există încă o profundă lipsă de înțelegere și teamă față de bolile mintale și că rezistența reflectă o istorie îndelungată de paternalism și lipsa de dorință de a accepta că suferința care poate proveni din boala mintală poate fi la fel de chinuitoare ca și suferința provocată de durerea fizică.

Undeva în aprilie, un grup de experți constituit de guvernul liberal pentru a propune protocoale recomandate pentru MAID în cazul bolilor mintale își va prezenta raportul guvernului. O comisie parlamentară mixtă care studiază noua lege MAID a primit mandatul de a prezenta un raport până la 23 iunie. Președinta grupului de experți a refuzat o cerere de interviu, dar adunarea sa formată din 12 membri a fost însărcinată să stabilească parametrii propuși pentru modul în care persoanele cu boli mintale ar trebui să fie evaluate și - dacă sunt considerate eligibile - să primească MAID, nu dacă ar trebui să fie eligibile.

Cei care cunosc bine literatura de specialitate spun că, probabil, comisia a analizat îndelung și cu atenție mai multe întrebări: Trebuie ca persoana care dorește o moarte asistată de medic să fi încercat toate tratamentele posibile bazate pe dovezi? Toate tratamentele rezonabile? Cel puțin unele? Cât de lungă ar trebui să fie perioada de "reflecție", intervalul de timp dintre prima evaluare și acordarea decesului? Ar trebui ca în cazurile de MAID pentru boli mintale să fie necesară aprobarea unui comitet sau tribunal de supraveghere, la fel cum avorturile în această țară trebuiau cândva să fie considerate necesare din punct de vedere medical de către un "comitet de avort terapeutic" format din trei medici, înainte ca avortul să fie dezincriminat acum mai bine de trei decenii?

Ideea că boala mintală ar putea face pe cineva eligibil pentru moartea asistată de stat a fost mult timp un teren interzis în dezbaterea canadiană privind eutanasia, iar drumul de acolo până aici a fost unul complicat. Înalta Curte a Canadei a decis în 2015 că o interdicție absolută a morții asistate de medic a încălcat Carta, că adulții competenți care suferă de o afecțiune medicală "gravă și iremediabilă" care provoacă suferințe fizice sau psihologice intolerabile au dreptul constituțional la o moarte accelerată din punct de vedere medical.

Această decizie a constituit imboldul pentru legea MAID din Canada, proiectul de lege C-14, care permitea moartea asistată în cazurile în care moartea naturală era "previzibilă în mod rezonabil". În 2019, un judecător de la Curtea Superioară din Quebec a declarat că restricția privind moartea rezonabil previzibilă este neconstituțională și că persoanele care sufereau în mod intolerabil, dar nu erau pe moarte iminentă, aveau totuși dreptul constituțional de a fi eligibile pentru eutanasie. În martie 2021, a fost adoptat proiectul de lege C-7 care a adus modificări criteriilor de eligibilitate. A dispărut criteriul "previzibil în mod rezonabil" și, începând cu 17 martie 2023, când expiră o clauză de caducitate de doi ani, MAID va fi extins la adulții competenți a căror singură afecțiune de bază este o boală mintală.

Deja, eliminarea morții iminente a făcut ca cererile MAID să fie mult mai complexe, spun furnizorii. Acestea sunt cunoscute sub numele de cereri "Track Two". Între prima evaluare și administrarea MAID trebuie să treacă cel puțin 90 de zile. Cele mai multe implică dureri fizice cronice, necruțătoare - afectare nervoasă, spasme musculare semnificative, dureri neuropatice, dureri de cap cronice. Furnizorii de MAID din Ottawa au primit aproximativ 80 de cereri de tip Track Two în ultimul an. "Cred că am avut doar două proceduri", a declarat Dr. Viren Naik, director medical al programului MAID pentru zona metropolitană Ottawa. Dintre cei 30 de furnizori din cadrul programului de la Spitalul din Ottawa, doar patru sunt dispuși să primească pacienți Track Two, iar Naik spune că probabil va pierde încă doi dintre ei. Mulți sunt în conflict atunci când oamenii nu sunt aproape de moarte. "Să ne asigurăm că aceștia nu solicită MAID pentru că sunt vulnerabili în vreun fel a fost, de asemenea, o provocare. Dacă duc asta la sănătatea mintală, cred că aceste probleme nu vor face decât să se agraveze."

Grupul de experți a fost însărcinat să recomande măsuri de protecție. Pentru Dr. Sonu Gaind, fost președinte al Asociației Canadiene de Psihiatrie, cea mai fundamentală măsură de protecție a fost deja ocolită, deoarece nu există dovezi științifice, spune el, că medicii pot prezice când o boală mintală va fi iremediabilă. Orice altceva se duce pe fereastră.

Gaind nu este un obiector de conștiință la MAID. El este medicul președinte al echipei MAID de la Humber River Hospital din Toronto, unde este șef al secției de psihiatrie. Lucrează cu pacienți cu cancer. El a văzut aspectele pozitive, valoarea pe care o poate aduce MAID. Dar, spre deosebire de cancer sau de bolile neurodegenerative progresive, cum ar fi SLA, "nu înțelegem biologia fundamentală care stă la baza celor mai multe boli mintale majore".

"Le identificăm prin gruparea diferitelor simptome. Încercăm să direcționăm tratamentele cât mai bine posibil. Dar realitatea este că nu înțelegem ce se întâmplă, la un nivel biologic fundamental, spre deosebire de marea majoritate a acestor alte afecțiuni predictibile". Fără a înțelege fundamentele biologice, pe ce vă bazați previziunile, întreabă el. El a auzit argumentul că este dificil să faci predicții ferme despre orice în medicină. Dar există o lume de diferență între gradul de incertitudine dintre cancerele avansate și bolile mintale precum depresia, susține el.

"Nu există nicio îndoială că bolile mintale duc la suferințe grele, la fel de grele, chiar mai grele în unele cazuri decât alte boli", spune Gaind. "Este vorba de partea de iremediabilitate pe care o cere și cadrul nostru și care, din punct de vedere științific, nu poate fi îndeplinită. Asta nu putem face. Aceasta este problema".

Eutanasia pentru boli mintale a avut loc, de fapt, deja în Canada. Mărturisind în fața unei comisii a Senatului care a studiat proiectul de lege C-7 anul trecut, psihiatrul Derryck Smith din Vancouver a povestit povestea lui "E.F.", o femeie de 58 de ani care suferea de o tulburare de conversie severă, în care paralizia, orbirea sau alte simptome bizare ale sistemului nervos nu pot fi explicate de nicio constatare fizică. Ea suferea de spasme musculare involuntare. Mușchii pleoapelor ei se închiseseră prin spasme, lăsând-o efectiv oarbă. Sistemul ei digestiv era un dezastru, avea dureri constante și trebuia să fie cărată sau să folosească un scaun cu rotile. În mai 2016, Curtea de Justiție a Reginei din Alberta i-a permis o moarte asistată.

Smith a luat parte la un alt caz care a implicat o femeie de 45 de ani din Vancouver care suferea de anorexie nervoasă de la vârsta de 17 ani. Aceasta a îndurat o "mănușă" de tratamente, a spus el, a fost certificată de mai multe ori în temeiul Legii privind sănătatea mintală, spitalizată involuntar și hrănită forțat cu un tub într-un mod care a lăsat-o să se simtă "violată". "În momentul în care am evaluat-o, nu avea practic nicio viață socială... nicio bucurie în viața ei". Smyth a stabilit că femeia avea capacitatea de a fi de acord cu moartea asistată.

În timp ce majoritatea persoanelor cu anorexie nervoasă se recuperează sau, în cele din urmă, găsesc o oarecare stabilitate, "o minoritate a celor cu tulburări alimentare severe și de durată recunosc, după ani de încercări, că recuperarea rămâne evazivă, iar continuarea tratamentului pare atât inutilă, cât și dăunătoare", scriu Dr. Jennifer Gaudiani și colegii săi într-o lucrare controversată care a stârnit un val de proteste în rândul unor colegi pentru că a sugerat ca persoanele cu anorexie severă și de durată - anorexie "terminală" - să aibă acces la moarte asistată.

Termenul de anorexie nervoasă terminală nu este recunoscut în domeniu "ca fiind chiar un lucru", a declarat Gaudiani într-un interviu. "Există o mulțime de clinicieni și părinți care spun: 'Cum îndrăznești? Acesta nu ar putea fi niciodată un diagnostic terminal'".

"Acest lucru reprezintă o fracțiune excepțional de mică de oameni", spune Gaudiani. În lucrarea sa, ea descrie trei, printre care Jessica, o femeie de 36 de ani, "strălucitoare, sensibilă, grijulie, intuitivă", care s-a luptat cu anorexia încă din primul an de liceu. Ea a suferit prima fractură de șold la 27 de ani, oasele ei cedând din cauza malnutriției. A intrat și a ieșit de la tratament, iar fiecare creștere semnificativă în greutate era urmată de mai multe restricții, mai multe chefuri și abuz de laxative. Speriată de o moarte îndelungată prin înfometare, a cerut și a primit o rețetă pentru MAID. Gaudiani a fost medicul consultant.

Specialistul în tulburări de alimentație din Denver spune că nu și-ar putea imagina că ar putea aproba MAID pentru orice altă afecțiune psihiatrică, deși "s-ar putea să o fac pe parcurs". Dar în cazul anorexiei nervoase cronice, de durată, "unii oameni cred că trebuie să continui să îi forțezi pe oameni să continue să încerce, să facă lucruri noi, în loc să accepți că este posibil să aibă un caz care nu poate fi schimbat", a spus ea.

Dar cum este posibil să știi că nu se poate? Cazul ilustrează cât de dificilă poate fi această întrebare. Oferirea MAID persoanelor cu anorexie nervoasă ar fi "complicată dincolo de orice imaginație", spune Dr. Blake Woodside, profesor la departamentul de psihiatrie al Universității din Toronto și fost director al celui mai mare program spitalicesc pentru tulburări de alimentație din țară, la Spitalul General din Toronto.

Medicii ar avea nevoie de o claritate enormă cu privire la criterii, evaluările ar trebui să fie făcute de persoane cu o experiență profundă în tratarea bolii, care ar putea face diferența între cineva care este fără speranță, "și cineva care a luat o decizie rațională că viața sa ar trebui să se sfârșească". Și acestea sunt două situații diferite", spune Woodside. "Majoritatea persoanelor cu anorexie nervoasă nu doresc să moară, iar majoritatea persoanelor cu anorexie nervoasă severă nu se văd în pericol de moarte. Majoritatea persoanelor cu anorexie nervoasă gravă au o negare semnificativă cu privire la cât de gravă este boala lor".

Woodside a fost odată implicat într-un studiu care testa stimularea cerebrală profundă pentru anorexia severă. Investigatorii sperau să recruteze șase persoane cu un istoric de cel puțin 10 ani de boală și cel puțin trei încercări nereușite de tratamente intensive. În cele din urmă, 22 de persoane s-au înscris - "22 de persoane care au fost dispuse să se ofere voluntar pentru neurochirurgie experimentală în speranța că vor avea o viață mai bună". Aproximativ o treime și-a revenit substanțial; o altă treime a avut unele îmbunătățiri semnificative. Pentru restul, stimularea cerebrală nu i-a atins. Dar Woodside are un pacient care, după 11 internări în programe de tratament intensiv, este acum complet recuperat. "I-a luat opt sau nouă ani să se recupereze, dar s-a recuperat complet". De curând a avut un al doilea copil.

Gaind își face griji cu privire la suprapunerea izolării și a sărăciei. "Știm că există atât de multă suprapunere cu tot felul de suferințe psiho-sociale." Persoanele care primesc MAID atunci când moartea este previzibilă caută autonomie și demnitate, a spus el. De asemenea, aceștia tind să provină dintr-un nivel socio-economic mai ridicat.

"Dar când îl extinzi la afecțiuni psihice unice, întregul grup demografic se schimbă, iar persoanele care au suferințe nerezolvate în viață le alimentează cererea", spune Gaind. Apare, de asemenea, o diferență de gen marcantă: atunci când MAID este oferit persoanelor aflate pe moarte iminentă, este o împărțire 50-50 între sexe. La fel de mulți bărbați ca și femei îl solicită și îl obțin. Experiența din Țările de Jos și din alte țări arată că de două ori mai multe femei solicită și primesc MAID pentru boli mintale.

Motivul pentru care acest lucru îl îngrijorează pe Gaind este că este paralel cu raportul tentativelor de suicid. "Doi la unu între femei și bărbați încearcă să se sinucidă în contextul bolilor mintale. Majoritatea celor care încearcă să se sinucidă o dată nu mai încearcă din nou și, ulterior, nu își iau efectiv viața. Așadar, îngrijorarea este dacă atunci transformăm această sinucidere trecătoare într-o moarte permanentă?".

El consideră că oamenii ar trebui să aibă autonomia de a lua propriile decizii. Dar, în cazul depresiei, "îți afectează perspectiva asupra viitorului. Nu te gândești la viitor în același mod. Nu vezi nimic. Și există acea lipsă de speranță". Când Asociația Medicală din Ontario a chestionat membrii secției sale de psihiatrie anul trecut, doar 28% dintre cei care au răspuns au spus că MAID ar trebui să fie permisă pentru boala mintală unică ca afecțiune subiacentă; doar 12% au spus că ar susține acest lucru pentru propriii lor pacienți.

Alții susțin că boala mintală poate fi uneori iremediabilă, suferința intolerabilă și că persoanele competente și capabile au dreptul de a judeca singure și de a decide cât de multă incertitudine sunt dispuse să accepte. Ei resping argumentele legate de vulnerabilitate și faptul că MAID este o cale "mai ușoară" spre sinucidere. Într-un studiu, 21 de olandezi care au avut o dorință de moarte asistată din cauza suferinței de boli mintale au declarat că își doreau un sfârșit de viață "demn". "Sinuciderea a fost percepută ca fiind nesigură și inumană, atât pentru pacient, cât și pentru ceilalți", scriu autorii. Oamenii au văzut "sinuciderea impulsivă" ca fiind diferită de o solicitare de moarte grăbită de medic. "Sinuciderea, deși uneori era și planificată, era percepută ca un act din disperare și criză; o stare de spirit în care nu mai este loc pentru alte gânduri sau pentru controlul asupra acțiunilor. O dorință de (moarte asistată) a fost mai bine gândită."

Conform legii MAID din Canada, persoanele care solicită moarte asistată pentru o afecțiune medicală pot refuza tratamentele pe care nu le consideră acceptabile. Nu este clar dacă același lucru va fi valabil și în cazul în care boala mintală este singura afecțiune de bază. Legea prevede, de asemenea, că suferința intolerabilă este în întregime subiectivă și personală. Este ceea ce persoana spune că este și, spre deosebire de Olanda, un medic nu trebuie să fie de acord. Conform acestor criterii, Canada ar putea deveni cea mai permisivă jurisdicție din lume în ceea ce privește MAID și bolile mintale, potrivit unui grup de experți al Consiliului Academiilor Canadiene.

"Nu obligăm oamenii să se supună unui tratament pentru a-și realiza autonomia", spune Jocelyn Downie, de la Universitatea Dalhousie, profesor de drept și medicină. "Nu obligăm persoanele cu cancer să încerce chimioterapia - nu trebuie să fi încercat vreuna dacă vor să facă MAID, pentru că, practic, le respectăm autonomia. Le spunem: "Nu trebuie să faceți această alegere, chiar dacă mulți oameni ar crede că este un lucru rezonabil de făcut, să încercați aceste lucruri înainte de a continua". Dar nu forțăm acest lucru". Cu toate acestea, dacă cineva refuză cele mai elementare tratamente, "pentru mine este un semnal de alarmă cu privire la capacitatea sa de a lua decizii", spune Downie. "Asta nu înseamnă că nu are capacitate de decizie". Dar deciziile nerezonabile pot fi semnale de alarmă că este nevoie de o scufundare mai profundă.

Ce vor căuta psihiatrii din Canada? Un proces de evaluare robust, de eligibilitate, spune Neilson. Că orice cerere de moarte asistată de medic este una "durabilă și voluntară", că este una stabilită, fără influențe exterioare nejustificate. Să nu fie o dorință impulsivă. "Nu este o cerere pe care o fac în culmea disperării sau într-un moment în care sunt vulnerabili". Că tratamentele standard au fost oferite, încercate și au eșuat, fără alte alternative rezonabile. Ca cel puțin un psihiatru independent, expert în boala specifică, să fie implicat în evaluare, ceea ce este problematic. În multe părți ale țării, poate fi o provocare să găsești un psihiatru care să trateze bolile mintale, ca să nu mai vorbim de a oferi o evaluare pentru moartea asistată.

Evaluarea competenței nu este, în practică, o provocare atât de mare pe cât ar putea crede unii, spune van Veen. În Țările de Jos, 90 la sută dintre cereri nu se finalizează în MAID. "Uneori sunt retrase de către pacienți, dar cele mai multe sunt refuzate de către psihiatri". În studiul CMAJ, psihiatrii care oferă evaluări au descris faptul că sunt în conflict moral. Mulți s-au luptat cu îndoiala: Sunt prea devreme? Oare îmi scapă ceva? "Nu poți fi prea pripit în a-i ajuta pe acești oameni să moară", spune van Veen, de la Centrul Medical Universitar din Amsterdam. Dar MAID a inițiat, de asemenea, discuții despre limitele tratamentelor psihiatrice.

Cei care apelează la MAID în Țările de Jos au adesea un istoric terapeutic de zeci de ani, tulburări severe, rezistente la terapie, care i-au băgat și scos din spital, iar și iar. "Repetitivitatea, creșterea și descreșterea suferințelor psihiatrice.... Ai câțiva ani buni, dar există întotdeauna teama și pericolul care planează de o nouă criză de sănătate mintală", spune van Veen. "Aceștia sunt pacienții care sunt foarte, foarte ghinioniști". Sunt, de asemenea, obosiți. "Oboseala de tratament este într-adevăr ceva care iese în evidență la acest grup de pacienți."

El crede totuși că este posibil să se stabilească iremediabilitatea, incurabilitatea, în psihiatrie. "Cred doar că este foarte provocator". El și coautorii săi pledează pentru o viziune "retrospectivă", ceea ce înseamnă să privească istoricul tratamentelor eșuate ale persoanei, mai degrabă decât perspectiva de îmbunătățire. Această abordare "îl absolvă pe psihiatru de sarcina nerezonabilă de a face afirmații prognostice foarte precise", scriu ei. Se trece de la "acest lucru nu se va îmbunătăți niciodată" la "totul a fost încercat".